ADHD nőknél és lányoknál: Hogyan jelennek meg eltérően a tünetek a nőknél

Csökkenő ADHD-s lányok és nők vagyunk. A kutatások és a klinikai gyakorlatok az ADHD férfi megnyilvánulásaira épülnek, és a tudomány történelmileg kevés figyelmet fordított a női megnyilvánulásokra és károsodásokra. Ennek eredményeként sok lány és nő még mindig küzd azért, hogy megfelelő beutalót, diagnózist és kezelést kapjon – és súlyos következményekkel kell szembenéznie, ha ezeket az orvosi jogokat megtagadják. A nemi tévedések orvoslásához ideje komolyan átgondolni az ADHD értékelésének, diagnosztizálásának és kezelésének módját.

A nők és lányok ADHD-jét még mindig nem értik megfelelően

Túl sok éven át rutinszerűen elbocsátják, figyelmen kívül hagyják és félrediagnosztizálják az ADHD-s nőket, amikor olyan károsodásokat vizsgálnak és diagnosztizálnak, mint a figyelemzavar, a végrehajtói működési zavarok és az érzelmi szabályozási zavarok. A lányok és nők körében végzett figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességgel (ADHD vagy ADD) folytatott kutatások egyre növekvő száma ellenére sok klinikus továbbra is téved – a nők ADHD tüneteit tévesen szorongásnak, hangulatzavarnak vagy akár hormonoknak tulajdonítják.

Részben a klinikai és kutatási elfogultság okolható, amely régóta középpontba állítja és túlértékelte az ADHD férfiaknál tapasztalható megjelenését. Amikor a nők az ADHD nem megfelelő tüneteit mutatják – amelyről tudjuk, hogy a nőknél erősen károsító és erősen megbélyegzett rendellenesség – ezeket a tüneteket gyakran nem ismerik fel vagy nem kezelik megfelelően, ami súlyos következményekkel jár.

Az ADHD női megnyilvánulásaira vonatkozó empirikus bizonyítékok – beleértve az önsértésekre, a kortárs kapcsolatokra, a traumára és egyebekre vonatkozó megállapításokat – az állapot olyan döntő aspektusait tárják fel, amelyek éppolyan pusztítóak, mint ahogyan alulértékelték őket. Az általános nemek és nemek közötti különbségek felismerése mellett ezeknek a tényezőknek tájékoztatniuk kell a jövőbeli kutatási gyakorlatokat és klinikai megközelítéseket erre a csoportra vonatkozóan.

A lényeg: A nők és lányok ADHD-jével kapcsolatos megközelítésünk túl sokáig megszakadt. A probléma megoldásához meg kell támadnunk mindazt, amit az ADHD értékeléséről, diagnózisáról és kezeléséről tudunk.

ADHD nőkben és lányokban: Miért hibásak a jelenlegi megközelítések?

Az elfogultság problémája

A szexuális elfogultság, amely a férfiakat részesíti előnyben a nőkkel szemben, számos orvosi és mentális rendellenességben előfordul; széles körben elterjedt probléma, amely az állatkísérletekre is kiterjed. Hagyományosan sok tudományos erőfeszítés teljesen kizárta a nőket a klinikai vizsgálatokból. Bár az 1993-as National Institutes of Health (NIH) revitalizációs törvénye megköveteli, hogy az NIH által finanszírozott kutatások bevonják a nőket a klinikai vizsgálatokba, és az eredményeket nem vagy nem szerint elemezzék, az elfogultság továbbra is probléma.

Ami a nők ADHD-jével kapcsolatos, az elfogultság a következő módokon járul hozzá a kihagyott diagnózisokhoz és a téves diagnózishoz:

1. Az önbeteljesítő próféciák állandóan megtagadják a nők segítségét: Az uralkodó felfogás az volt, hogy a lányok és a nők nem „kapnak” ADHD-t, ezért rendszerint figyelmen kívül hagyják őket a diagnózis és a tanulmányozás során. Ez egy ördögi kör, amely a klinikai kutatásban, a szakirodalomban és a tudásban tátongó lyukat eredményezett, amelyet még mindig igyekszünk betölteni.

Ez a minta segít megmagyarázni, hogy a diagnosztikai kritériumok történelmileg miért alábecsülték az ADHD női megnyilvánulásait, olyan nyílt viselkedési mutatókra összpontosítva, mint a hiperaktivitás és a férfiaknál gyakoribb külső tünetek. Bár a DSM-5 7-ről 12 évre emelte a kezdő életkort, ez még mindig túl fiatal sok nő számára, akik jelentős, korábban nem kifejezett ADHD-károsodást tapasztalhatnak ezen tartomány után. A helyzet akkor is fokozódik, amikor az igények nehezednek, és csökken a szülői állványzat. A korábbi „túlkompenzációs” stratégiák már nem elegendőek.

2. A társbetegségek túlhangsúlyozása elvakítja a klinikusokat az ADHD-val szemben. A klinikusok, tévesen meggyõzõdve arról, hogy a nõk és lányok ADHD-je kívül esik a lehetõség színterén, hajlamosak a könnyebben megfigyelhetõ tüneteket más állapotokkal magyarázni, beleértve a szorongást és a depressziót, valamint a magatartási problémákat. Természetesen ezek a diagnózisok jól kísérhetik az ADHD-t nőknél és férfiaknál is, de az alapértelmezett túl gyakran az, hogy megelőzik az ADHD diagnózisát.

3. A diagnosztikai eszközök előnyben részesítik az ADHD férfiaknál történő megjelenését. Az olyan eszközök, mint a Conners-féle 10 elemből álló szűrő, amelyet általában az ADHD értékelésére használnak, jobban összpontosítanak a nyugtalanságra, izgatottságra és a hiperaktivitás egyéb jeleire – a fiúknál és férfiaknál jellemzően ADHD-vel kapcsolatos tünetekre –, mint a figyelmetlenség és az érzelmi labilitás jeleire. És a legtöbb szűrő figyelmen kívül hagyja a mögöttes vezetői diszfunkciókat, amelyek az ADHD-s nők egyértelmű többségét érintik.

4. A klinikai minták ritkán tükröznek reprezentatív mintákat. A vizsgálati minta jellege nagyban befolyásolhatja az eredményeket, és ami a reprezentatív mintákban igaz, az egyáltalán nem vonatkozik a klinikai mintákra (és fordítva). A „kombinált” ADHD-prezentáció, amely gyakran a legnagyobb károsodáshoz kapcsolódik, mind a fiúk, mind a lányok klinikai mintáiban felülreprezentált. De a reprezentatívabb, közösségi alapú mintákban a lányok nagyobb valószínűséggel mutatják az ADHD kizárólag figyelmetlen bemutatását, mint a fiúk. Az eredmény az, hogy a súlyos fogyatékossággal élő lányok és nők alkotják az ADHD-vel kapcsolatos legtöbb kutatás alanyának jelentős részét ebben a populációban. Elveszhetnek az adatokban a figyelmetlen lányok és nők, akik jobban tudják kompenzálni és elrejteni a tüneteiket, legalábbis gyermekkorban – még akkor is, ha a figyelmetlen megjelenésű lányok és nők erősen sérültek lehetnek.

ADHD lányoknál és nőknél: Kiemelkedő eredmények és fontos szempontok

1. Az ADHD-s nők nagyobb valószínűséggel vesznek részt önbántalmazásban és öngyilkosságban

Az ADHD-s tinédzser lányok és nők szignifikánsan nagyobb kockázatnak vannak kitéve az önkárosító magatartásra, mint az ADHD-s fiúk és férfiak, vagy az ADHD-vel nem rendelkező lányok. Ez a megállapítás a folyamatban lévő Berkeley Girls with ADHD Longitudinal Study (BGALS) vizsgálatából származik, amely 140 ADHD-s résztvevőt (és egy megfelelő összehasonlító csoportot) foglal magában, akiket gyermekkorban, serdülőkorban és felnőttkorban értékeltek.

Mire elérték a korai felnőttkort (átlagéletkoruk 20 év), a kombinált típusú ADHD-s lányok körülbelül 23%-a és a figyelmetlen ADHD-s lányok 8%-a tett már komoly öngyilkossági kísérletet. Ezzel szemben a BGALS-vizsgálatban részt vevők mindössze 6%-ánál találtak öngyilkosságot ADHD-vel nem rendelkezőknél (ami szintén megegyezik az országos arányokkal).

Ezenkívül a közepesen súlyos és súlyos nem öngyilkos önsérülések (NSSI) aránya magas volt a kombinált és a figyelmetlen csoportokban – körülbelül 50%, illetve 30%, szemben a neurotípusos csoport körülbelül 20%-ával. Az NSSI-k, amelyek magukban foglalhatnak olyan viselkedéseket, mint a vágás és az égés, a rossz érzelmi szabályozáshoz kapcsolódnak, és erős előrejelzői a későbbi öngyilkosságnak. A következő tényezők gyermekkorban és serdülőkorban növelték az öngyilkosság és az NSSI kockázatát felnőttkorban a BGALS résztvevőinél:

• Az ADHD tünetek externalizálása valamint a gyenge válaszgátlás és az impulzivitás szignifikánsan előrejelzi az NSSI súlyosságát.
• Internalizáló tünetek – szorongás, depresszió, szociális visszahúzódás, szomatikus panaszok – előrevetítik az öngyilkossági kísérleteket.
• Társkapcsolatok: A megfélemlítés és a kortársak áldozattá válása előrejelzi az NSSI súlyosságát, míg a rossz társadalmi elfogadás és a kortársak elutasítása az öngyilkossági kísérleteket.
• Sérülés: Az ADHD-s lányok körülbelül 23%-a tapasztalt legalább egyfajta rossz bánásmódot (fizikai bántalmazás, szexuális bántalmazás vagy elhanyagolás), mire elérte a serdülőkort – ez az arány kétszerese az összehasonlító csoporténak. Ezek a lányok (ADHD-vel és rossz bánásmóddal 33%-os kockázatot mutattak az öngyilkossági kísérlet korai felnőttkorukra, szemben a traumát nem átélt ADHD-s lányok 14%-ával. A rossz bánásmód fokozott internalizációval és NSSI-tünetekkel, valamint alacsony önbecsüléssel is jár.

2. Az ADHD-s lányok rossz tanulmányi és szakmai eredményeket értek el

A neurotipikus csoporthoz képest az ADHD-s lányok kevesebb évet tanultak és alacsonyabb teljesítményt értek el, mire elérték a 20-as éveik közepét vagy végét, és több munkával kapcsolatos problémájuk volt. Ezek a tényezők tovább járulhatnak az ADHD-s lányok és nők alacsony önbecsüléséhez.

3. Az ADHD-s nők nagyobb valószínűséggel esnek nem tervezett terhességbe

Mire elérték a 20-as éveik közepét vagy végét, az ADHD-csoport résztvevőinek körülbelül 43%-ának volt egy vagy több nem tervezett terhessége, szemben az összehasonlító csoportban lévő egyének körülbelül 10%-ával. A serdülőkorban elért gyenge tanulmányi eredmények a nem tervezett terhességgel voltak összefüggésben.

4. Az ADHD-s nők több intim partner erőszakot viselnek el

Az ADHD-s nőknél felnőttkorukra nagyobb a kockázata annak, hogy intim partnerük fizikai áldozattá válik (az ADHD-s résztvevők körülbelül 30%-a számolt be áldozattá válásról, míg a neurotipikus csoportban résztvevők körülbelül 6%-a).

Egyéb kutatások

• Bár kevés szisztematikus kutatás létezik az eltérő kezelési válaszokról, egy közelmúltbeli áttekintés azt sugallja, hogy az ADHD-s nőstények nagyobb valószínűséggel tapasztalnak nemkívánatos reakciókat a stimulánsokra, mint a férfi társaik, és kedvezően reagálnak a nem stimulánsokra, például az atomoxetinre. (Ebben a témában azonban alaposabb kutatásra van szükség.)
• Számos tanulmány rávilágít az értékelő/informátor elfogultság problémájára a szülők és a tanárok jelentéseiben. Egyesek azt mutatják, hogy a tanárok nagyobb valószínűséggel utalnak be fiúkat ADHD-kezelésre, még akkor is, ha az ilyen fiúk ugyanolyan vagy alacsonyabb szintű károsodást mutatnak, mint a diáklányok.
• A hasonló tünetek ellenére az ADHD súlyos károkat okoz a nőknél. Amint fentebb megjegyeztük, az ADHD-s lányok és nők magas szintű funkcionális károsodást szenvednek, és gyakran eltérő hosszú távú alkalmazkodási mintákat tapasztalnak, mint az ADHD-s férfiak.

ADHD szövődmények: kompenzációs viselkedés, nemi normák és megbélyegzés

A nemi normák és elvárások azt diktálják, hogy a lányoknak és a nőknek társadalmilag és tanulmányilag kiemelkedőnek kell lenniük, és kevés vagy egyáltalán nem kell önszabályozási problémát mutatniuk. Ezek a szabványok magyarázatot adhatnak arra, hogy az ADHD-s lányok miért nagyobb valószínűséggel dolgoznak ki és mutatnak kompenzáló viselkedést a tüneteik miatt, mint az ADHD-s fiúk.

A lányok nagyobb valószínűséggel mutatnak perfekcionista viselkedést, mint a fiúk, és motiváltabbak az eredmények elérésére. A nagy szorongás árán sok lány nem akarja beismerni, hogy küszködik, vagy hogy valami nincs rendben. A figyelmetlen lányok és nők, akiket gyakran arra törekednek, hogy elfedjék nehézségeiket, általában jobban képesek kompenzálni és kontrollálni internalizált tüneteiket, mint a figyelmetlen fiúk és férfiak. Ezt a mintát bonyolítják a fejlődésben bekövetkező mérföldkövek és átmenetek, beleértve a pubertást, a szülést és a menopauzát, amelyek korábban „láthatatlan” sebezhetőséget fedhetnek fel.

A nemi normák és elvárások szintén fokozzák az ADHD-s lányok és nők megbélyegzését és szégyenérzetét. Nincs helye az ADHD-nek, amikor a társadalom azt várja el a lányoktól és a nőktől, hogy tökéletesek legyenek – táplálóak, versenyképesek és szexualizáltak –, ami a serdülőkorban kihangsúlyozott, ártalmas hármas kötődés. Ezenkívül a társadalom kevésbé valószínű, hogy megbocsát olyan tulajdonságokat, amelyekről úgy gondolják, hogy az ember személyes ellenőrzése alatt áll – ez probléma, ha az ADHD következetlen, heterogén bemutatásáról van szó.

Azok az emberek, akik nyilvános megbélyegzést kapnak, nagyobb valószínűséggel veszik át az ilyen megbélyegzést. Az ADHD-vel kapcsolatos régóta fennálló mítoszok – amelyek például a rossz szülői viszonyok okozzák – a munkahelyi megbélyegzés egy másik példája. A becsmérlés ezen formái együttesen tovább kényszerítik az ADHD-s lányokat és nőket, hogy elrejtsék vagy akár tagadják is tüneteiket.

ADHD-s és diagnosztikai kritériumokkal rendelkező lányok és nők

Javaslatok a klinikusok számára

• Ismerje fel, hogy a diagnosztikai kritériumok és értékelési eszközök továbbra is tükrözik és kiszűrik az ADHD hagyományos férfi viselkedési tüneteit, ami a nők alulelismeréséhez vezethet.
• Ne hagyja figyelmen kívül a hiperaktivitás és az impulzivitás tüneteit, ha a nőknél nem annyira sztereotip viselkedési vagy „viselkedési” problémákként jelentkeznek, hanem szociális-relációs és pszichoszexuális problémákként, vagy akár hiperverbalitásként és belső nyugtalanságként.
• Különösen a tinédzser lányok és fiatal felnőttek ADHD-jának, az NSSI-k szűrésének, valamint az öngyilkossági gondolatoknak és viselkedésnek a kivizsgálásakor.
• A tinédzser lányok és fiatal nők előnyben részesítik a társas kapcsolatokat, a vitát és a harmóniát. Ha tudjuk, hogy az ADHD-s lányokat nagyobb valószínűséggel utasítják el és zaklatják, akkor az értékelésnek tartalmaznia kell a kortárs interakciókra és a társadalmi kihívásokra vonatkozó kérdéseket. A lányok számára ezeknek a problémáknak az érzelmi hatásai súlyosabbak lehetnek, mint más ADHD-problémák. A lányok számára előnyösek lehetnek a szociális készségekre összpontosító csoportos beavatkozások, bár további kutatásra van szükség ennek a hipotézisnek a megerősítéséhez.
• Kérdezzen meg és célozza meg a tanulmányi teljesítményt, mivel nagy a valószínűsége, hogy az ADHD befolyásolja az iskolai teljesítményt. A végrehajtó funkciók kiépítése és állványozása, valamint az akadémiai helyreállításra összpontosító beavatkozások segíthetnek. Fiatal lányok profitálhatnak a Child Life and Attention Skills (CLAS) programból, amely egy, a figyelmetlen ADHD-s gyermekek számára kialakított viselkedési szülőképző beavatkozás.
• Vizsgálja meg és segítsen kifejleszteni a páciens erősségeit, hogy elősegítse a pozitív önértékelés valódi érzését, ami csökkentheti az egyéb károsodások kockázatát.
• Végezzen trauma-informált értékeléseket, mivel a trauma a rosszabb prognózis és az NSSI, valamint az öngyilkossági gondolatok és magatartások kockázatának jelzője.
• Kérdezzen meg a szexuális viselkedésről és a foglalkoztatási előzményekről, ha szükséges, mivel ezek a tapasztalatok károsodásokat is feltárhatnak.
• Támogassák a szexuális felvilágosítást és a szexuális érdekképviseletet, tekintettel a nem tervezett terhességek magas arányára ebben a csoportban.
• Vigyázzon a betegek és a családtagok kompenzáló magatartására – például a házi feladattal eltöltött hosszú órákra, a munkahelyi késésekre, a szorongás és a depresszió tüneteire, az erősen strukturált környezetre, a magas szintű stresszre, a „bátor” arcra. Még azt is megkérdezi: „El vagy borulva?” olyan válaszokat válthat ki, amelyek a mögöttes ADHD-re utalhatnak. Kérdezzen az átmeneti időszakokról, beleértve a fejlődési változásokat is, mivel ezek felfedhetik vagy súlyosbíthatják a tüneteket.

Javaslatok kutatóknak

• Vizsgálja meg a nemek közötti különbségeket a meglévő adatkészletekben, még akkor is, ha nem ez a vizsgálat eredeti prioritása. Ez a gyakorlat felkeltheti a tudatosságot az ADHD (és sok más állapot) lehetséges férfi és női vonatkozásai tekintetében.
• A bizonyítékokon alapuló értékelések rangsorolása és kiterjesztése, amelyeknek tükrözniük kell a lányok és nők ADHD-vel kapcsolatos pályáit és főbb károsodásait. A kvalitatív kutatás – amely magában foglalja az ADHD-s lányok és nők narratíváit és megélt tapasztalatait – segíthet a válaszok érvényesebb kvantitatív kérdőívekké, interjúkká és egyéb értékelésekké való lefordításában.
• Tekintsük a nemre jellemző, illetve a nemekre vonatkozó általános normákat. Az ADHD-t lányoknál és nőknél más lányokhoz és nőkhöz viszonyítva kell diagnosztizálnunk, nem pedig az általános, nemek közötti normák szerint (a jelenlegi gyakorlat szerint)? Ez egy régóta fennálló, vitatott kérdés. Minden valószínűség szerint több lány és nő lenne alkalmas az ADHD diagnózisára, de milyen következményekkel járna (pl. lehetséges túldiagnózis)?
• Dolgozzon azon, hogy megértse az ADHD közel 1:1 arányát a férfiaknál és a nőknél felnőttkorra. A fiúknál nagyobb valószínűséggel diagnosztizálnak ADHD-t, mint a lányoknál, de felnőttkorban ez az arány majdnem kiegyenlítődik. Miért? Lehetséges a tünetek tartósabb fennállása (különösen a figyelmetlenség) miatt lányoknál és nőknél? Nagyobb hajlandóság a nyilvánosságra hozatalra és az önbejelentésre felnőttként? Idővel jobban megérti az ADHD-t?
• Kutassuk fel a látszólagos stimuláns és nem stimuláns eltérést a nemek között. Miért reagálhatnak átlagosan jobban a nőstények az utóbbira? Lehet-e köze a figyelmetlen megjelenéshez, amely gyakrabban fordul elő lányoknál és nőknél, vagy a szorongás és depresszió együttes előfordulásának nagyobb valószínűségével?

ADHD lányokban és nőkben: Következtetések

A nők ADHD-ját nem vizsgálják, és gyakran figyelmen kívül hagyják, de ezt tudjuk: az ADHD a lányok és a nők erősen károsító állapota, amely a kutatások szerint az önsértéssel, az internalizáló tünetekkel, a kortárs nehézségekkel és más, nőkre jellemző károsodásokkal függ össze. A pontosabb diagnózis és a nők hatékonyabb kezelésének útjában állnak a régóta fennálló kutatások és klinikai gyakorlatok, amelyek az ADHD férfiaknál előforduló megjelenését részesítik előnyben, és figyelmen kívül hagyják a nőkre jellemző megnyilvánulásokat. A sztereotípiák, a nemi normák és a megbélyegzés arra is kényszerítik a lányokat és a nőket, hogy elfedjék és túlkompenzálják ADHD-tüneteiket – ami az ADHD olyan atipikus megjelenését eredményezi, amely sok klinikus számára ismeretlen, és a kezelés iránti hajlandóság hiánya.

Elengedhetetlen, hogy a kutatók és a klinikusok elkötelezzék magukat az ADHD női megnyilvánulásainak felismerésének megkönnyítése mellett. Ez azt jelentheti, hogy újra kell gondolni a diagnózis jelenlegi megközelítését, beleértve az értékelések és az értékelési skálák finomítását az ADHD nő-specifikus aspektusainak kiemelése érdekében, valamint a klinikai interjúk újratervezését is ennek érdekében. Végül a klinikusoknak előnyben kell részesíteniük azokat a kezeléseket, amelyek a lányok ismert károsodásait és kockázati tényezőit célozzák meg. és ADHD-s nők.